Divulgación
EMBAJADORES SEI
Entre el Rechazo y la Aceptación: El Sistema Inmune en Trasplantes
Entrevista con el Dr. Carlos Vilches
Hoy entrevistamos al Dr. Carlos Vilches para que nos hable de la importancia del sistema inmunitario en los pacientes trasplantados. El sistema inmunitario está en el centro de este tratamiento, que ha cambiado la vida de miles de personas, y nos explicará cómo se busca lograr que los órganos trasplantados sean aceptados.
¿Podría presentarse?
- Soy médico e inmunólogo; he trabajado en histocompatibilidad, inmunogenética, trasplante e inmunidad frente a infecciones virales durante más de treinta años, teniendo la suerte de tener como maestros a pioneros en estos campos; he combinado asistencia, docencia e investigación en un centro del Sistema Nacional de Salud adscrito a una universidad pública; y, en junio de 2024, me uní al área médica de la Organización Nacional de Trasplantes para tratar de colaborar en sus cometidos.
¿Podría presentar a la ONT y explicar cuáles son sus principales cometidos?
- La ONT es un organismo autónomo, adscrito al Ministerio de Sanidad, con plena capacidad de obrar para el ejercicio de sus competencias, relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos, tejidos y células. Esto está muy bien explicado en la página web de la ONT, que tiene una sección de información al ciudadano; recomiendo visitarla.
El sistema inmunitario. El sistema inmunitario está compuesto por una red compleja de células, tejidos, órganos y moléculas que trabajan en conjunto para proteger el cuerpo contra infecciones, enfermedades y sustancias extrañas. El sistema inmunitario innato es la primera línea de defensa, que actúa de forma rápida y general contra cualquier invasor. Incluye barreras físicas (como la piel y las mucosas), células como los macrófagos y neutrófilos, y moléculas que reconocen patrones comunes en los patógenos. El sistema inmune adaptativo actúa de forma más lenta, pero es altamente específico y tiene “memoria”, lo que le permite responder de manera más eficiente en futuras exposiciones al mismo patógeno. Entonces, el sistema innato es como una defensa rápida y general, como los muros y guardias de la ciudad que patrullan sin conocer en detalle a cada enemigo. Y el sistema adaptativo es como un equipo de detectives, que investigan, aprenden y recuerdan a cada ladrón para atraparlo si vuelve a aparecer.
¿Qué papel juega el sistema inmunológico en el proceso de un trasplante de órganos?
¿Por qué es necesario suprimir el sistema inmunológico de un paciente trasplantado?
- El sistema inmunitario adaptativo de los vertebrados lleva cientos de millones de años evolucionando y aprendiendo a distinguir exquisitamente entre nuestros propios tejidos y elementos extraños, sospechosos de ser infecciones potencialmente letales que hay que eliminar. Un órgano trasplantado casi siempre tiene, debido a diferencias genéticas, moléculas extrañas para el receptor y el sistema inmunitario actúa contra ellas como si fueran una amenaza.
Principales riesgos que representa el sistema inmunitario para los pacientes trasplantados. El sistema inmunológico representa varios riesgos importantes para los pacientes trasplantados, ya que su función natural es detectar y eliminar cualquier cosa que considere «extraña» o «amenazante» en el cuerpo, como el órgano trasplantado.
Rechazo del órgano trasplantado
Rechazo agudo: Puede ocurrir días, semanas o incluso meses después del trasplante, cuando el sistema inmunológico reconoce el nuevo órgano como algo extraño y comienza a atacarlo. Este rechazo es común en los primeros meses y puede causar una rápida pérdida de función en el órgano trasplantado.
Rechazo crónico: Es un proceso más lento y progresivo en el que el sistema inmune ataca gradualmente al órgano trasplantado, deteriorando su función con el tiempo. Este tipo de rechazo es más difícil de revertir y, en muchos casos, termina afectando la supervivencia a largo plazo del órgano.
Infecciones
Para evitar el rechazo, los pacientes trasplantados deben tomar medicamentos inmunosupresores, que reducen la actividad del sistema inmunológico. Sin embargo, estos medicamentos también debilitan las defensas del cuerpo contra infecciones. Esto aumenta el riesgo de infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias, algunas de las cuales pueden ser graves o incluso mortales.
Infecciones virales como el citomegalovirus (CMV), e el virus de Epstein-Barr (EBV) son especialmente comunes en pacientes inmunosuprimidos (que tienen un sistema inmune menos efectivo) y pueden complicar el tratamiento posoperatorio.
¿Cómo se evalúa el estado del sistema inmunológico antes de un trasplante?
- Hay que considerar al menos dos aspectos. Uno es, dentro de la evaluación clínica del paciente, si su sistema inmune funciona con normalidad o presenta alguna disfunción que agrave el riesgo postrasplante (p.ej., alguna clase de inmunodeficiencia ya antes de tomar inmunosupresores o, al revés, una enfermedad autoinmune que pueda dañar al órgano trasplantado).
- El segundo aspecto es obtener información sobre su sistema HLA, tratando de que su trasplante se mantenga el mayor tiempo posible funcionando con normalidad. En particular, es crítico cerciorarse de que no va a rechazar inmediatamente el injerto por haber desarrollado anteriormente anticuerpos anti-HLA, lo que pondría en peligro su propia vida a corto plazo.
El sistema HLA. El sistema HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos, por sus siglas en inglés) es un conjunto de proteínas que se encuentran en la superficie de nuestras células y que son clave para el funcionamiento del sistema inmunitario. Este sistema ayuda a nuestro cuerpo a reconocer qué es «propio» y qué es «extraño», lo cual es esencial para defendernos de infecciones y otros problemas. En resumen, el sistema HLA es un sistema de «identificación» en nuestras células que permite al cuerpo distinguir entre lo que es propio y lo que no lo es. Por eso se busca la compatibilidad la más alta posible entre donante y receptor del órgano trasplantado.
¿Hay diferencias en la respuesta inmunitaria según el tipo de órgano trasplantado?
- Sí, cada órgano y cada tejido tienen sus características propias, incluyendo los aspectos inmunológicos. En este sentido, el caso más distintivo es el trasplante de médula ósea, en el que, de hecho y a diferencia del de órganos, se trasplanta un nuevo sistema inmune al paciente, con todo lo que eso conlleva.
Los inmunosupresores, son medicamentos diseñados para reducir la actividad del sistema inmunitario. Normalmente, nuestro sistema inmunitario nos protege contra infecciones y otras amenazas externas, atacando cualquier célula que considere extraña o peligrosa. Sin embargo, en algunos casos, como los trasplantes de órganos, esta respuesta natural puede ser un problema.
Cuando alguien recibe un órgano trasplantado, su sistema inmunitario podría ver ese nuevo órgano como una amenaza y atacarlo, un proceso llamado «rechazo». Aquí es donde los inmunosupresores se vuelven fundamentales: estos fármacos «calman» al sistema inmunitario, haciéndolo menos reactivo y ayudándolo a «tolerar» el nuevo órgano. De este modo, los inmunosupresores son esenciales para evitar que el cuerpo rechace el trasplante, lo que permite a miles de personas vivir con éxito con órganos donados.
¿Qué esperanzas o avances se vislumbran en el futuro en cuanto a la posibilidad de realizar trasplantes sin la necesidad de inmunosupresión?
- Los avances en la medicación inmunosupresora en las últimas décadas fueron una buena parte del “milagro” del aumento del tiempo de supervivencia de los órganos trasplantados y de sus receptores. Quizá sea más difícil ahora, o más lento, mejorar apreciablemente lo conseguido décadas atrás.
- Adonde nos gustaría llegar es a encontrar maneras seguras y eficaces de suprimir las respuestas inmunes que dañan los órganos trasplantados, respetando la respuesta inmune sana frente a microorganismos. Desgraciadamente, aún no se vislumbra si hay un camino para llegar ahí.
¿Es posible que un sistema inmunológico «equilibrado» ayude a reducir las tasas de rechazo o las complicaciones?
- La palabra “equilibrado” no tiene un significado preciso en Inmunología, pero si lo interpretamos como “normal y correcto”, la respuesta sería “no”. En el rechazo, desgraciadamente, el sistema inmune está haciendo muy bien su trabajo de identificar y responder a elementos ajenos a nuestro organismo. Lo que nos interesaría es que, sólo en este caso, no hiciera bien la tarea.
La córnea es el tejido trasplantable más común que posee privilegio inmunológico. El trasplante de córnea no suele requerir inmunosupresores debido a su privilegio inmunológico. Este «privilegio» es posible gracias a barreras físicas, como la falta de vasos sanguíneos que lleven las células inmunitarias, y químicos, como la presencia de sustancias que calman la respuesta del sistema inmunitario. Es como si estas áreas fueran «zonas protegidas» dentro del cuerpo, donde se evita cualquier conflicto inmunológico para garantizar su buen funcionamiento. Además, la córnea es poco inmunogénica y contiene pocas células presentadoras de antígenos. En casos excepcionales de inflamación o vascularización, se pueden usar inmunosupresores tópicos o sistémicos. Otras estructuras oculares, como el humor acuoso y el vítreo, también tienen propiedades inmunosupresoras que protegen los tejidos sensibles.
¿Existen pacientes trasplantados que no necesiten tratamiento con inmunosupresores?
- Hay pacientes que han dejado la medicación por su cuenta tras recibir el trasplante de un órgano, sin saber el riesgo que corrían, y algunos de ellos, sorprendentemente, no han sufrido rechazo de su injerto, por lo que esto es posible. Sin embargo, no tenemos maneras fiables de predecirlo y probablemente sea la minoría de casos.
- La excepción más importante a esto es el trasplante de médula. Por sus características distintivas que antes mencioné, lo esperable es que, después de un tiempo variable, el paciente deje de tomar medicación inmunosupresora. Aquí sí podemos hablar de curación completa si todo va bien, al no depender toda la vida de los inmunosupresores.
¿Cómo afecta el envejecimiento del sistema inmune (inmunosenescencia) a los pacientes de mayor edad que reciben trasplantes?
- El paciente que toma inmunosupresores está más expuesto a infecciones, tiene un poco más de riesgo de padecer algunos tumores y puede sufrir algunos otros efectos secundarios de los fármacos que toma. A ello se puede sumar el envejecimiento natural del sistema inmunitario, ya que afortunadamente, cada vez acceden al trasplante personas de mayor edad. Los médicos clínicos ayudarán al paciente trasplantado a tener hábitos de vida saludables y lo entrenarán para detectar tempranamente síntomas de que algo no va bien, siempre intentando que su calidad de vida se aproxime lo más posible a la de una persona sana.
Pacientes y Calidad de Vida. ¿Qué cambios específicos ocurren en el sistema inmunitario después del trasplante, y cómo afectan a la salud del paciente a largo plazo? La supresión del sistema inmunológico es una parte crucial del tratamiento en pacientes trasplantados, ya que ayuda a prevenir el rechazo del órgano trasplantado. Sin embargo, este tratamiento puede tener efectos significativos en la calidad de vida de los pacientes debido a varios factores.
- Mayor vulnerabilidad a infecciones
El principal efecto de los medicamentos inmunosupresores es reducir la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y defenderse de patógenos (bacterias, virus, hongos, etc.). Esto hace que los pacientes trasplantados sean más susceptibles a infecciones, que pueden ser graves e incluso mortales. Las infecciones pueden afectar la salud general del paciente, requerir hospitalización, y limitar la capacidad de llevar una vida normal.
- Mayor riesgo de cáncer
Los medicamentos inmunosupresores, al debilitar el sistema inmunitario, también aumentan el riesgo de desarrollar cánceres, como linfoma, cáncer de piel y otros tipos de cánceres relacionados con el sistema inmunológico. Este riesgo de cáncer puede ser una preocupación constante para los pacientes trasplantados, afectando su bienestar emocional y físico.
- Efectos secundarios de los medicamentos
Los medicamentos inmunosupresores no solo suprimen el sistema inmunológico, sino que también pueden tener efectos secundarios en otros órganos y sistemas del cuerpo. Algunos de estos efectos incluyen daños renal o hepático, aumento de la presión arterial y colesterol, o problemas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea)
- Impacto emocional y psicológico
El tratamiento inmunosupresor puede tener un impacto psicológico importante. Los pacientes pueden sentirse constantemente preocupados por el riesgo de infecciones, la necesidad de tomar medicamentos de por vida y los posibles efectos secundarios. La ansiedad y depresión son comunes en pacientes trasplantados debido a estos factores
¿Cómo influye la educación y la divulgación en la aceptación de la donación de órganos?
- Es muy importante. Sobre todo, es fundamental la tarea que realizan los coordinadores de trasplante, incluyendo la manera en la que ellos transmitan la información a los allegados de un paciente recién fallecido y les ofrezcan (más que pedirle) la posibilidad de donar. Probablemente es una de las claves del modelo español y en la que hay que seguir mejorando mediante la formación a todos los niveles, sin olvidar la donación en vida para trasplante de médula o de algunos órganos, como el riñón.
Isabel Cortegano Jimeno
Volumen 44 | Núm. 1
